Статья в Washington Post

[Sergey]

Сомневался, стоит ли выкладывать сюда этот опус от Washington Post, но Алексей Б. убедил меня, что этот материал стоит обсудить))
https://www.washingtonpost.com/posteverything/wp/2017/05/26/betsy-devos-neurocore/?utm_term=.12d9425cb692

[Алексей Б.]

Да, Сергей!

Такие статьи нужно публиковать и обязательно публично обсуждать. От замалчивания проблемы никто не выиграет: ни врачи, ни пациенты, ни отрасль в целом.

Поэтому неспешно начнём обсуждение. Сразу скажу: это статья скорее всего немножко заказная, направленная против команды Трампа и написана специалистом в "How to Become an Expert in Just About Anything".

Т.е. автор - эксперт буквально "во всем", чему и учит других в своих книжках. Но дело, разумеется не в личности автора, а в тех критических замечаниях, которые он излагает с чужих слов. Эти претензии к методу Нейрофидбэк не вчера родились и могут быть кратко сведены к следующему набору:

1) отсутствие подтверждения эффективности Нейрофидбэк методами доказательной медицины: двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый метод проверки.

2) длительность и относительная дороговизна процедур;

3) невозможность методами количественной ЭЭГ достоверно подтверждать клинический диагноз.


Часто что-то ещё по мелочи добавляют, но это основные претензии критиков метода.
Эти пункты я попытаюсь обсудить в следующем сообщении.

[Sergey]

Вообще аналогичную статью можно написать про любой терапевтический метод, направленный на достижение положительных изменений в психике человека. Человеческая психика слишком сложна и слишком большое количество параметров влияет на полученные результаты терапии: точность диагностирования, степень проблемы, настрой и мотивация пациента, сопутствующие терапевтические факторы, интерпретация полученных данных, количество измеряемых параметров, качество статистической оценки и т.д. и т.п. Нет ни одного метода дающего стопроцентную эффективность терапии. Практически по любому методу есть исследования доказывающие, и есть исследования опровергающиее его эффективность. Даже фармацевтические компании с их огромными бюджетами сталкиваются с такими же проблемами. А уж найти терапевта, который скажет что все методы, кроме того который предлагает он, являются профанацией, вообще не составляет труда))
Одно можно сказать точно, что любые методы, обучающие мозг более эффективным способам работы, гораздо экологичнее и правильнее тех методов, которые может предложить фармакология. Но по вполне объективным причинам только фармакология может предложить достаточно быстрый и заметный результат. Потому и сидит огромное количество людей на антидепрессантах, ноотропах и прочих психостимуляторах.

[Алексей Б.]

Удалено как дублирующее

[Алексей Б.]

А вот что написал Боб Тетчер пару часов назад у себя на форуме по поводу этой непотребной статейки:

A recent news story disparaged Neurofeedback and Betsy DeVos and discussions about this on the Neurofield forum prompted me to post what I am copying here. There is no need to discuss politics - Neurofeedback is a well established science and we should not forget that.



NeuroCore uses state of the art Neurofeedback methodology and meets high scientific and clinical strandards. I know this first hand because Mark Murrison invited me to join the scientific advisory board in 2016 way before the presidential election. NeuroCore uses NeuroGuide for baseline assessment and symptom evaluation and protocol design and uses Thought Technology amplifiers and software with Z score Neurofeedback as well as heart rate variability biofeedback. This is well published and well accepted technology totally in accord with Neurofield's and Brainmaster and others comprehensive and scientifically valid methodology. Because of the stink in Washington, Mark asked me to write a short description of what Neurofeedback is because the critics of Neurofeedback had no idea what Neurofeedback is.

I am attaching a document that I wrote and sent to NeuroCore for their use and I am sharing it here in case anyone is interested.


Robert Thatcher, Ph.D.

[Алексей Б.]

Сергей, соглашусь с вашим комментарием.

Те высокие требования, которые предъявляются к подтверждению эффективности Нейрофидбэк родились из подходов, применимых к лекарственным средствам. С лекарствами все более или менее понятно: это средство, не предполагающее активного участия пациента в лечении. Поэтому здесь важно отделить и исключить субъективные, и не относящиеся к собственно лекарству, факторы, которые способны оказывать влияние на результат лечения.

К таким факторам, безусловно, относится "плацебо".

Но Нейрофидбэк- это процесс обучения, в котором пациенту отводится очень важная роль. А эффективность обучения нельзя тестировать стандартными методами доказательной медицины.

Ну вот эффективность обучения иностранному языку как протестировать?

[Алексей Б.]

Да, так вот о подходах проверки эффективности нейробос:

К настоящему моменту существует много статей, посвященных проверке эффективности метода нейробос, но 99 процентов из них отчего-то посвящено только таким двух древним протоколам как СМР-тренинг и тренинг отношения мощностей тета к бета ритмов спектра ЭЭГ = theta/beta.

Уж сколько лет прошло с начала их использования, появились совершенно новые парадигмы использования qEEG и основанного на ней нейробос, а эти два старинных метода все исследуют и исследуют, причем иногда крайне неудачно.

Многие исследователи просто пытались повторить эффект СМР-тренинга , т.е. тестировали воспроизводимость результатов. Некоторые шли дальше и использовали "плацебо"-контролируемый дизайн. Сам Барри Стерман использовал такой интересный дизайн как ABA. Если в двух словах об этом методе: на первом этапе применялся настоящий СМР-тренинг (Этап A) и частота приступов уменьшалась, на втором этапе (B) применялся тренинг понижения СМР, при этом частота приступов возрастала, на третьем этапе (Опять A) применялся настоящий СМР-тренинг и частота приступов вновь уменьшалась. Это пример так называемого метода исследования "single case experimental design", когда эффективность метода доказывается опытом на одном пациенте, четко выявляя причинно-следственную связь между методом и клиническими последствиями.

Самое грустное, что есть работы и довольно свежие, которые не выявили какого-либо статистически значимого преимущества СМР-тренинга и тета/бета тренингов перед плацебо. И эти результаты, мягко говоря, доверия к нейробос не прибавляют и дают повод для жесткой критики, пример которой мы видим в статье в WP.


Но вернемся к текущим результатам проверки эффективности нейробос. Как я сказал выше, исследуют почти всегда СМР-тренинг для эпилептиков, проблем сна и памяти, и тета/бета для детей с СДВГ, при этом особо не парясь над деталями протоколов сравнивают тренирующихся по "настоящему нейробос" и по "подставному" (sham), который должен быть тождественен плацебо эффекту.
И частенько не находят отличий. И там и там число приступов после занятий оказывается примерно одинаковым, не уменьшается, или и там и там показатели нейропсихологических и психометрических тестов на внимание, память, реакцию и т.п. также остаются одинаковыми. Делается вывод: нейробос - надувательство, не лучше плацебо. Что здесь не так?

Ответ: да все!

Обратимся к деталям: эти многострадальные методы СМР и тета/бета относятся к так называемым "консервам" (canned protocols), т.е. к протоколам, дизайн которых никак не учитывает индивидуальный электрофизиологический профиль пациента. Т.е. эта такое безразмерное белье для людей всех размеров или "средство для всех". Как это не удивительно звучит, особенно в отношении СМР-тренинга, большая часть исследователей полагает, что просто отзанимавшись определенное время нейробос следует ожидать положительный результат, ровно как с приемом таблеток. А часто результата-то и нет: память не улучшается, качество сна не улучшается, число приступов не уменьшается. Вот тут возникает вопрос: а кто-то вообще проверял и как проверял, что эти занятия нейробос можно считать успешными и результативными в части приобретения новых навыков и изменения работы мозга? Да почти никто и не проверял, и это первая грубейшая ошибка таких испытаний.

Нейробос это обучение определенному навыку. Пациент целенаправленно учится освоению некоего нового для него поведения, некоему новому функциональному состоянию. И если обучение в силу каких-либо обстоятельств провалилось и пациент ничему не научился, имеет ли смысл дальше вообще изучать клинический эффект нейробос, если в главном провал - недостижение цели обучения?

Этот простую логическую цепочку многие критики и исследователи нейробос просто не понимают. Хотя ведь здесь все должно быть понятно даже ребенку: если пациент не достиг успеха в тренировке, то какой смысл вообще оценивать улучшение в клинических проявлениях, если первая и главная цепочка метода не сработала? Что толку, если пациент тупо просидел три недели за прибором, ничему не научился, хоть и усердно тренировался? Ну вот как если бы нерадивый ученик все 10 лет просидел за партой на "камчатке" и на выпускных получил по всем предметам два балла? Можно ли говорить, что методика преподавания никуда негодна?

Правда, некоторые особенно продвинутые исследователи это понимают и пытаются оценить результаты обучения. Строят кривые обучения ("learning curve") и оценивают - а пациент-то приобрел нужный навык? Научился в процессе занятий устойчиво поднимать СМР? Если - да, тогда есть смысл идти дальше и оценивать клинику: уменьшилось ли количество приступов или нет по сравнению с контрольной группой ("плацебо")?

[Sergey]

Алексей, спасибо за такой развернутый комментарий! А есть какие-нибудь исследования или рекомендации по поводу того, как учесть "индивидуальный электрофизиологический профиль пациента"? Т.е. если мы видим, что от сессии к сессии пациенту не удается научиться поднимать СМР, то что можно предпринять для улучшения ситуации? Поможет ли в данном случае, например, изменение типа фидбэка?

[Алексей Б.]

Сергей, добрый день!

"Учесть индивидуальный профиль" можно проведя полноценный qEEG и, выявив области и метрики грубых отклонений от нормативных значений, увязать их с симптомами и жалобами пациента. Так, определив существенный набор метрик и их пространственную конфигурацию, сформировать соответствующий протокол и его использовать для тренировки.

Но вопрос, все-таки, в другом, как я понимаю: как вообще сделать так, что бы у пациента получалось научиться менять показатели (СМР, например)?

А это вопрос и сложный и простой одновременно. Надо сильно мотивировать пациента на достижения результата. Но с СМР бывает еще интересней. Вроде и пациент мотивирован и занимается, а СМР не поднимается. Так часто бывает. Более того, я часто проведя qEEG анализ вижу превышение СМР над нормой, а все равно применяю протокол СМР-тренинга. Куда еще-то его повышать? Парадокс? Нет. Я уже ранее писал в другом месте - успешный СМР-тренинг в конечном итоге не имеет целью тупо увеличение СМР-мощности. Там хитрее все - нужно тренировать выраженные веретена СМР. А веретена это не всегда увеличение мощности СМР, иногда даже и снижение. Тут важна тренировка формы амплитуды. Т.е. после СМР тренировки, СМР мощность может возрасти незначительно, а клинический эффект все равно может быть, потому что улучшился более тонкий показатель - морфологический показатель веретенобразности ритма. Я в настройках протокола в другой ветке об этом писал. Но многие программы метрики веретенообразности и не ловят, поэтому даже при клинически успешном СМР-тренинге можно так и не увидеть увеличения базового СМР, а клинические результаты все равно будут.

Нужно для наиболее прямого и правильного СМР тренинга использовать метрики типа bursting per second. Но это есть только в neuroguide.

В общем, СМР тренинг - методологически сложная фактически вещь, но еще раз повторюсь - мотивация пациента и участие тренера - крайне важны. Ну а как в спорте или в обучении наукам? Разве не так?

[Sergey]

Алексей, но СМР-тренинг - это только один из общего количества стандартных подходов используемых в нейробос. И неудачи связаны ведь не только с ним. Аналогичная проблема может возникать и с изменением показателей других ритмов. Да и изменение морфологии ритма, как и изменение мощности, также требует от пациента способности обучить свой мозг работать "по-другому". Мотивация безусловно имеет место, но учитывая недешевую стоимость курса нейробос можно предположить, что большинство пациентов должно быть достаточно мотивированы, при его использовании.

Я все больше склоняюсь к мнению, что для успешного применения нейробос необходимо учитывать особенности механизмов нейропластичности, и в частности влияние на мозг психофизиологических факторов.

Большинство отклонений параметров мозговой активности от нормативных значений возникают не сами по себе, а соответствуют разным непродуктивным особенностям работы психики. Конечно тут не может быть линейных соответствий между ритмами мозга и психическими процессами, но в большинстве случаев функциональные отклонения в работе мозга являются результатом того, что благодаря нейропластичности мозг перестроился для более эффективной поддержки тех процессов, которыми его обычно нагружали. Функциональные отклонения могут быть и наследственными, но тем не менее, они не существуют независимо от психических процессов. Для мозга при этом нет разницы, что это за процессы - радость, тревога, восторг или, например, подавленность. Это просто процессы, воспроизведение которых для мозга является наиболее привычным. Это процессы, для оптимальной работы которых мозг сформировал стабильную модель использования нейрохимических и нейрофизиологических ресурсов.

Обучение мозга работе в новом функциональном состоянии по сути является попыткой запустить процесс нейропластичности в нужном нам направлении, с перестройкой всех привычных особенностей работы мозга. И здесь вполне резонным будет вопрос, достаточно ли мозгу нескольких получасовых занятий в неделю для того чтобы изменить те функциональные состояния, которые были сформированы его психикой и образом жизни за долгий период постоянной работы? И не станет ли в итоге бос-тренинг попыткой выяснить, что сильней - психика или нейротехнологии?

Если рассмотреть аналогию с мышцами, то это как если бы человек за долгий период времени привык вести нездоровый образ жизни, питаться в фастфуде, употреблять алкоголь, большую часть времени проводить лежа на диване, а мы его приводим в тренажерный зал. В данном случае успех так же будет зависеть не только от того будет ли он заниматься на тренажерах или же со свободными отягощениями, но и от того, насколько нездоров его привычный образ жизни, и сможет ли он отказаться хотя бы от употребления алкоголя.

В случае с нейротренировками человек может сталкиваться с аналогичными проблемами. Например, если мы используем альфа-тренинг для того чтобы обучить женщину чувствовать себя более расслаблено, то для достижения положительных результатов, например, было бы правильным сначала добиться, чтобы ее муж перестал ее постоянно колотить.

Т.е. для того, чтобы процесс нейропластичности пошел в нужном нам направлении вполне вероятно, что помимо непосредственно бос-тренинга человеку необходимо еще и применение каких-либо психологических техник, изменение привычного образа жизни или дополнение рациона питания какими-нибудь аминокислотами, необходимыми для более активной работы мозга. И задачей нейротерапевта в данном случае вероятно должно быть не только определение функциональных особенностей мозга и выбор правильных протоколов для их изменения, но также определение и преодоление прочих факторов, которые могут негативно сказаться на достижении положительного результата бос-тренинга.